QUYẾT ĐỊNH CỦA BỘ TRƯỞNGBỘ Y TẾ
Về việcban hành bản hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng ngộ độc cá Nóc.
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ quy định chứcnăng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Vụ trưởng VụĐiều trị, Cục trưởng Cục Quản lý chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết định này bản hướng dẫn chẩn đoán, xử trí vàphòng ngộ độc cá Nóc.
Điều 2. Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng ngộ độc cá Nóc được áp dụng trongtất cả các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, bán công, dân lập, tư nhân và cáccơ sở khám chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày ký ban hành. Cácquy định trước đây trái với quy định trongQuyết định này đều bãi bỏ.
Điều 4. Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng Vụ Điều trị, Vụ trưởng cácVụ của cơ quan Bộ Y tế, Cục trưởng Cục Quảnlý chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc các bệnh viện,các viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng y tế các ngành, người đứng đầu các cơ sở khám chữa bệnhcủa Nhà nước, tư nhân, bán công, dân lập, vốn đầu tư nước ngoài chịu tráchnhiệm thi hành Quyết định này./.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, XỬTRÍ VÀ PHÒNG NGỘ ĐỘC CÁ NÓC
(ban hành kèm theo Quyếtđịnh số 354/2002/QĐ-BYT ngày 06/2/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
Ngộ độc do ăn cá Nóc đang làvấn đề bức xúc hiện nay. Số ngườiăn cá Nóc bị ngộ độc ngày một tăng, tỷ lệ tử vong cao (tới 60%). Ngộ độc cá Nócthường gặp nhất ở các tỉnh miền Trung như:Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị đến Phú Yên, Quy Nhơn, Quảng Ngãi,... thậm chíngay tại Hà Nội và một số tỉnh không có bờ biển do ăn phải cá Nóc khô và cá Nócđông lạnh.... Để bảo vệ sức khỏe và tính mạng của nhân dân, Bộ Y tế hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng ngộ độc cá Nócnhư sau:
I. ĐẠI CƯƠNG
1. CáNóc (có nơi gọi là cá cóc, cá bống biển, cá đùi gà), với hàng trăm loài trênthế giới: ở Mỹ (gọi là Pufferfish), ở Nhật Bản (gọi là Fugu fish)... ở Việt Nam gần 70 loài khác nhau.
Cá Nóc sống ở nước mặn nhiềuhơn ở nước ngọt.
Loại cá Nóc độc người dân ăn thườngcó thân 4 - 40cm, chắc, vẩy ngắn, đầu to, mắt lồi, thịt trắng. Chất độccủa cá tập trung ở đa, ruột, gan, cơ bụng, tinh hoàn và nhiều nhất ở trứng cá, vì vậy con cái độc hơn con đực và đặc biệtmùa cá đẻ trứng. Chất độc đó gọi là TETRODOTOXIN (TTX).
2. Chấtđộc tetrodotoxin (TTX) C11H17O8N3: làchất độc thần kinh, rất độc, gây tử vong cao, chất này cũng được phân lập từmột số loại vi khuẩn: epiphytic bacterium, vibrio species, pseudomonas species(Yasumoto 1987), ở da và nội tạng con cágiống, kỳ nhông, bạch tuộc vòng xanh....
Tetrodotoxin không phải làproteine, tan trong nước, không bị nhiệt phá hủy, nấu chín hay phơi khô, sấy,độc chất vẫn tồn tại (có thể bị phân hủy trong môi trường kiềm hay acid mạnh).
Tetrodotoxin được phát hiện bởithử nghiệm sinh học với chuột hay phương pháp quang phổ huỳnh quang, sắc khílớp mỏng, sắc khí lỏng cao áp.
3. Cơ chế gây độc TTX: ức chế hoạt động bơm kênh Na+và K+ qua màng tế bào thần kinh cơ, ngừng dẫn truyền TK- cơ gây liệtcơ xương, cơ hô hấp....
Sau khi ăn cá Nóc có TTX, chấtđộc này hấp thụ nhanh qua đường ruột, dạ dày trong 5-15 phút. Đỉnh cao TTX trong máu là 20 phút và thải tiết qua nước tiểu sau 30phút tới 3 - 4 giờ. Ăn cá Nóc có TTX từ 4-7g sẽ gây ra triệu chứng ngộ độc. Theo cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ, liềutử vong đối với người là 1-2 mg.
4.Nguyên nhân tử vong do ngộ độc cá Nóc là liệt cơ hô hấp và hạ huyết áp.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Dịch tễ học: có ăn cá Nóc (trước đó 5 phút ăn 3 - 4 giờ).
2. Triệu chứng:
2.1. Triệu chứng nhẹ: xuất hiệnsớm sau ăn cá Nóc (tươi, khô, mắm cá) từ 5 - 10 phút, muộn hơn có thể đến 3 giờ:
Tê lưỡi, miệng, môi, mặt, têngón và bàn tay, ngón chân và bàn chân.
Đau đầu, vã mồ hôi.
Đau bụng, buồn nôn và nôn, tăngtiết nước bọt.
2.2. Triệu trứng nặng:
Loạn ngôn, mất phối hợp, mệtlả.
Yếu cơ, liệt cơ tiến triển, suyhô hấp, tím, ngừng thở, co giật.
Mạch chậm, huyết áp hạ và hônmê.
Có thể xuất hiện: Tăng huyết áp do thiếu oxy hoặc ở người bệnh đã có bệnh tăng huyết áp từ trước.
3. Xét nghiệm: Xác định độc tố Tetrodoxine nếu có điều kiện).
4. Chẩn đoán phân biệt: Với các trường hợp dị ứng hoặc số phản vệ do ăn bất kỳ loài cá biểnhoặc thực phẩm biển khác. Các trường hợp này có các triệu trứng sau: Khó thởkiểu hen, mạch tăng, hạ huyết áp, rối loạn tiêu hóa, da đỏ ngứa ngay sau khiăn.
III. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
1. Tại nơi ăn cá:
Ngay khi có dấu hiệu đầu tiên:tê môi, tê tay (người bệnh vẫn còn tỉnh):
1.1. Gây nôn, đề phòng bệnhnhân bị sặc (để bệnh nhân nằm tư thế nghiêng, đầu thấp).
1.2. Than hoạt (bột hay nhũ):
Người lớn: uống 30g + 250mlnước sạch quấy đều.
Trẻ 1-12 tuổi: uống 25g pha với100-200ml nước sạch quấy đều.
Trẻ dưới 1 tuổi: uống 1g/kg phavới 50ml nước sạch quấy đều.
Có thể cho người lớn và trẻ emtrên 12 tuổi uống 1 lọ than hoạt nhũ 30ml.
Đưa người bệnh đến bệnh viện.
Uống than hoạt sớm trong vòng 1giờ sau khi ăn cá sẽ có hiệu quả cao, loại bỏ chất độc, chống chỉ định khi ngườibệnh đã hôn mê hay rối loạn ý thức.
1.3. Nếu người bệnh có rối loạný thức, hôn mê, thở yếu hoặc ngừng thở, tím: thổi ngạt miệngmiệng hay miệng mũi hoặc qua canun Mayo hai chiều.
2. Trên xe cấp cứu:
2.1. Đảm bảo hô hấp:
Để bệnh nhân nằm nghiêng, đầuthấp tránh sặc.
Thở ôxy và bóp bóng (ambu) nếubệnh nhân tím và ngừng thở, đặt nội khí quản, bơm bóng chèn (nếu có điều kiện)để tránh sặc.
2.2. Đảm bảo huyết động:
Duy trì huyết áp trên 90 mmHg:Truyền dịch Natriclorua 0,9% hoặc Glucose 5%.
Nếu nhịp tim chậm dưới 60lần/phút: Atropin sunphat ống 0,25mg/ml, liều dùng 0,5-1,5 mg, tiêm tĩnh mạch,cứ 5-10 phút tiêm nhắc lại một lần, duy trì nhịp tim trên 70 lần/phút.
Nếu vô tâm thu: Người lớn: Tiêmtĩnh mạch Atropin sunphat ống 0,25mg/ml, cứ 5 phút tiêm nhắc lại một lần. Trẻnhỏ từ 1-12 tuổi tiêm tĩnh mạch 0,02 mg/kg, cứ 5 phút tiêm nhắc lại một lần,tiêm tĩnh mạch, tổng liều tối đa 1mg. Trẻ trên 12 tuổi tổng liều 2mg.
Nếu huyết áp hạ mà truyền dịchhuyết áp không cải thiện: Tiếp tục truyền Dopamine hydrocholoride 40mg/ml ống5ml + 250 NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% với liều 3-10m /kg/phút, hoặc kết hợp norepinephrin (Noradrenalin) liều 0,1-0,3m /kg/phút để duy trì HA > 90mmHg.
Nếu huyết áp tăng: Đảm bảo thởoxy và thông khí, thuốc an thần. Nếu huyết áp tăng kịch phát thì phải hạ huyếtáp bằng nifedipin (nang 10mg) ngậm dưới lưỡi 5 giọt (5mg).
2.3. Thuốc hấp phụ chất độc:
Than hoạt 30g + 250ml nướcsạch, quấy đều uống hết một lần (nếu chưa được uống và bệnh nhân còn tỉnh). Nếungười bệnh có rối loạn ý thức thì phải đặt ống thông dạ dày trước khi bơm thanhoạt.
Chú ý: Nếu người bệnh co giật,trước khi đặt ống thông dạ dày bơm than hoạt cần tiêm bắp diazepam (Seduxen ống5mg/1ml, ống 10mg/2ml, Valium ống 10mg/2ml), liều dùng 5 mg đến 10 mg.
3. Tại Khoa Cấp cứu và chốngđộc:
Chủ yếu hồi sức hô hấp, tuầnhoàn, bảo đảm chức năng sống.
3.1. Nếu người bệnh đến sớm trước3 giờ thì xử trí như sau:
3.1.1. Rửa dạ dày: tốt nhất làbằng dung địch kiềm 2% hoặc 1,4%, mỗi lần dịch vào 150 - 200ml hoặc 10ml/kg ở trẻ < 5 tuổi, dịch ấm. Dịch lấy ra tương đương dịchđưa vào, tổng số từ 5 - 10 lít.
Nếu có dấu hiệu rối loạn ýthức, tím, thở chậm, đặt nội khí quản, bơm bóng chặn trước khi rửa dạ dày.
3.1.2. Than hoạt 30g pha với250ml nước sạch, trẻ 1-12 tuổi uống 25g pha với 100 - 200ml nước, trẻ < 1tuổi uống 1g/kg pha với 50ml nước.
3.1.3. Sorbitol 40g, nếubệnh nhân không ỉa chảy. Trẻ < 1 tuổi không cho sorbitol vì dễ nôn, rối loạnnước điện giải. Hoặc thay thế bằng 1lọ than hoạt nhũ 30ml.
3.2. Nếu người bệnh đến muộnsau 3 giờ thì xử trí như sau:
3.2.1. Hồi sức hô hấp, đảm bảohuyết động truyền dịch là cơ bản.
3.2.2. Theo dõi chức năng sốngliên tục trong 24 giờ đầu.
3.3. Đảm bảo thông khí:
3.3.1. Thở ô xy qua sonde mũihoặc mask.
3.3.2. Nếu người bệnh có suy hôhấp (tím, liệt cơ hô hấp, ngừng thở, hôn mê) thì đặt nội khí quản thở máy, thờigian thở máy từ 4 - 20 giờ.
3.4. Duy trì huyết áp:
Truyền dịch: Natriclorua 0,9%,Glucose 5%.
Nếu nhịp chậm < 60 lần/phút:atropin (liều như trên), đặt máy tạo nhịp chờ.
Nếu nhịp nhanh, rối loạn nhịp:xylocain, đặt máy tạo nhịp chờ.
Nếu huyết áp tiếp tục hạ <90mmHg: truyền dopamin 3-5 mg/kg/phúthoặc Adrenaline, kết hợp dobutamin hoặc norepinephrine (noradrenaline).
3.5. Thăng bằng toan kiềm: Điềuchỉnh theo lâm sàng và xét nghiệm (chất khí trong máu, điện giải đồ).
3.6. Thăng bằng điện giải: Theoxét nghiệm điện giải đồ.
Nếu người bệnh sống được >20 giờ khả năng cứu sống cao.
Chưa có thuốc giải độc đặc hiệucho tetrodotoxin.
Thuốc kháng men cholinestelaza:Edrophonium tĩnh mạch chậm, hoặc neostigmine tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, có thểdùng ở những bệnh nhân liệt hô hấpnhẹ, đến sớm, tuy nhiên không thể thay thế các phương tiện hồi sức hô hấp(thuốc này mới chỉ áp dụng cho thực nghiệm trên động vật).
IV. ĐỀ PHÒNG NGỘ ĐỘC CÁ NÓC
1. Biện pháp tốt nhất là khôngăn cá Nóc.
2. Khi ăn phải cá nghi là cáNóc (có dấu hiệu tê môi, tê bàn tay): Gây nôn và uống thuốc giải độc ngay (thanhoạt và sorbitol) đồng thời phải đến ngay bệnh viện - Khoa Hồi sức cấp cứu,chống độc để xử trí.
3. Người đi biển đánh cá, mỗigia đình nên có một túi cấp cứu bao gồm: than hoạt nhũ, canun Mayo hai chiều.
4. Không được phơi khô cá Nóclàm cá thường, không làm chả cá Nóc, bột cá Nóc để bán./.
