Lịch tiêm chủng – phản ứng tiêm chủng
và tiêm chủng trong những tình huống đặc biệt
Có nhiều yếu tố được xem xét trong khi đưa ra những khuyến nghị và dịch tiêm chủng: dịch tễ học của bệnh, lứa tuổi đặc thù dễ mắc bệnh và tử vong. Khả năng tao ra miễn dịch (MD), những rủi ro liên quan đến những phản ứng đối nghịch do vaccin gây ra: giá thành và hiệu quả v.v. .. Nói chung, những vaccin dùng rộng rãi cho trẻ em được khuyến nghị ở lứa tuổi ít nhất là giai đoạn tồn tại rủi ro bệnh có ý nghĩa và những biến chứng của nó vào lúc mà đáp ứng MD bảo vệ được chờ đợi. Những vaccin khác chỉ được khuyến nghị trong những trường hợp đặc biệt, chẳng hạn trẻ có nguy cơ cao mắc bệnh nhiễm trùng trong khi du lịch ở nước ngoài (vaccin viêm gan B), những trẻ có nguy cơ mắc những bệnh nhiễm trùng nặng… Một số trường hợp khác cũng sẽ được đề cập tới như trẻ đẻ non, trẻ thiếu hụt MD, mắc ung thư, HIV. ..
Tại Hoa Kỳ, những khuyến nghị về tiêm chủng cho trẻ em được hai Ủy ban đề xuất: ủy ban Tư vấn về tiêm chủng của Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh và Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ. Bắt dầu từ 1995, hai ủy ban trên và Viện Hàn lâm thầy thuốc Hoa Kỳ đã đưa ra một kế hoạch quốc gia hàng năm cho những vaccin được khuyến cáo cho trẻ em.
Những vaccin dùng thường quy cho trẻ em và vị thành niên
Năm 1999 kế hoạch tiêm chủng khuyến nghị cho trẻ còn bú và trẻ em tại Hoa Kỳ được trình bày trên hình 4.6.1
Hình 4.6.1. Chương trình tiêm chủng được khuyến nghị cho trẻ em Hoa Kỳ tháng 1-2 năm 2000
Chú thích:
Trẻ còn bú mẹ HBsAg âm tính phải tiêm liều thứ hai vaccin viêm gan B ít nhất 1 tháng sau liều đầu tiên. Liều thứ ba tiêm ít nhất 4 tháng sau liều đầu tiên và ít nhất 2 tháng sau liều thứ 2, nhưng không trước 6 tháng tuổi đối với trẻ.
Trẻ còn bú mẹ HBsAg dương tính phải tiêm vaccin viêm gan B và 0,5 ml globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) nội trong 12 giờ khi đẻ tại những vị trí riêng biệt.
Liều 2 vào tuổi 1-2 tháng và liều 3 lúc 6 tháng.
Trẻ còn bú mẹ không rõ tình trạng HBsAg thì phải tiêm vaccin viêm gan B nội trong 12 giờ sau khi đẻ. Phải lấy mẫu máu người mẹ lúc đẻ thử HBsAg. Nếu dương tính phải tiêm HBIG càng sớm càng tốt (không muộn hơn, 1 tuần).
Tất cả trẻ em và vị thành niên (cho đến tuổi 18) mà chưa được tiêm vacxin phòng viêm gan B thì phải bắt đầu cả loạt các mũi tiêm vào bất kỳ lần thăm khám nào. Nên cố gắng gây miễn dịch cho trẻ nào sinh ra tại những vùng lưu hành nhiễm HBV mức độ trung bình hoặc cao hoặc cha mẹ cũng sinh đẻ tại vùng đó.
Tất cả mọi trẻ em đều được tiêm chủng chống bạch hầu (D), uốn ván (T), ho gà (P), bại liệt, sởi, quai bị, rubêon Hemoplius influenzae, Viêm gan B và thủy đậu, trừ phi có chống chỉ định. Vaccin chống Rotavirus cũng được khuyến nghi. Để hoàn tất chương trình tiêm chủng ở 18 tháng tuổi thì cần 11 mũi tiêm vào 4 lần thăm khám.
Mũi vaccin viêm gan B đầu tiên được khuyến nghị tiêm vào lúc đẻ. Điều này đặc biệt quan trọng đối với trẻ còn bú mà người mẹ có kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) dương tính.
Với việc gây MD chống bại liệt việc dùng rộng rãi vaccin virus bại liệt đã được khử hoạt tính (IPV) hiện nay được khuyến nghị tại Hoa Kỳ nhằm giảm rủi ro mắc bại liệt liên quan đến virus này do uống vaccin phòng bại liệt (OPV). Chế độ khuyến nghị này là IPV cho rằng uống vào lúc 2 tháng, 4 tháng, 6-18 tháng và 4-6 năm tuổi. OPV có thể dùng cho những trẻ không được dùng vaccin nhưng sẽ đi du lịch nội trong 4 tuần tới những vùng có lưu hành dịch và cho những liều thứ ba và thứ tư ở những trẻ mà cha mẹ không chấp nhận con số các mũi tiêm cần thiết.
Vaccin ho gà, kết hợp bạch hầu và uốn ván (DTP) hiện nay được ưa dùng cho tiêm chủng phòng ho gà. Sau lần sinh nhật thứ bảy, các biến độc tố phối hợp uốn ván và bạch hầu trong công thức người lớn ITD chứa lượng biến độc tố bạch hầu ít hơn, được khuyến nghị cho cả hai liều vaccin thứ nhất và nhắc lại. Liều Td nhắc lại đầu tiên được khuyến nghị ở tuổi 11-12 và tiếp theo là một mũi nhắc lại 10 năm sau đó.
Cả hai ủy ban nói trên hiện nay đều khuyến nghị mũi vaccin thứ hai chứa virus sởi (dưới dạng phối hợp sởi - quai bị - rubeon - MMR) nên được tiêm thường quy trước khi tới trường mẫu giáo (4-6 năm tuổi).
Để củng cố việc thực hiện tiêm chủng cho tuổi vị thành niên, thì vào lần khám sức khỏe ở tuổi 11-12, nên tiêm vaccin Td mũi nhắc lại đầu tiên, nếu chưa được tiêm, và vaccin viêm gan B và thủy đậu, và liều MMR thứ hai nếu trước đó chưa được tiêm.
Những vaccin có chỉ định cụ thể
Những vaccin với những chỉ định đặc biệt cho trẻ em gồm: cúm, phế cầu, viêm gan A, màng não cầu, dại và những vaccin lần đầu tiên được dùng khi du lịch quốc tế.
* Vaccin phòng cúm phải dùng hàng năm vào mùa thu cho những trẻ 6 tháng tuổi hoặc hơn, là những đối tượng có nhiều rủi ro dễ mắc cúm nặng hoặc các biến chứng. Những yếu tố gây rủi ro chính là hen phế quản và những bệnh phổi mạn tính khác, bệnh tim bẩm sinh, nhiễm HIV, những bệnh làm suy giảm MD và trị liệu giảm MD và trị liệu aspirin. Vaccin này cũng cần được xem xét với những trẻ có bệnh đái tháo đường, những rối loạn chuyển hóa mạn tính, bệnh thận mạn tính và cho những trẻ du lịch ở nước ngoài có khả năng xảy ra dịch cúm.
* Vaccin phế cầu (và một vaccin đa saccharid 23 hóa trị) có tác dụng hạn chế nhưng là quan trọng được khuyến nghị dùng cho những trẻ em có bệnh thiếu máu hình liềm, bệnh không có lách, hội chứng thận hư, suy thận, nhiễm HIV và ghép phủ tạng.
Những phản ứng bất lợi sau tiêm vaccin
Những vaccin hiện đại tuy an toàn và có hiệu lực, song có thể vẫn đi kèm những sự kiện bất lợi đe dọa cuộc sống từ mức độ nặng đến mức độ nhẹ. Ngoài ra, vì lý do không có loại vaccin nào được chờ đợi là hoàn toàn có hiệu lực, nên một người có thể mắc bệnh khi tiếp xúc mặc dầu đã tiêm vaccin.
Những thành phần vaccin có thể gây ra những phản ứng dị ứng ở một số người được tiêm. Những thành phần này gồm những kháng nguyên có tính chất bảo vệ, những thành phần khác của vi khuẩn, những protein động vật được đưa vào trong quá trình sản xuất vaccin, các thuốc kháng sinh và các phụ gia bảo quản, hoặc những tác nhân giữ ổn định như gelatin. Những phản ứng có thể là cục bộ hoặc toàn thân, gồm sốc (sốc phản vệ) và nổi mày đay. Phản ứng tại chỗ hoặc toàn thân bắt nguồn từ việc dùng quá thường xuyên một số vaccin chẳng hạn như biến độc tố uốn ván hoặc vaccin chống bệnh dại, những phản ứng này có thể là do các phức hợp kháng nguyên, kháng thể gây ra.
Tuy vậy, có một số sự kiện bất lợi xuất hiện trùng hợp nhất thời với việc tiêm chủng và không phải do vaccin gây ra, và việc khẳng định nguyên nhân của phản ứng không phải là điều dễ dàng.
Việc quyết định dùng một vaccin phải dựa vào việc đánh giá rủi ro của bệnh, lợi ích của tiêm vaccin, và rủi ro đi kèm với tiêm chủng. Việc thận trọng khi dùng vaccin và những chống chỉ định phải dựa trên những yếu tố đó và có thể sẽ được sửa đổi với những thông tin mới. Do vậy, tiếp tục đánh giá những chỉ định và tính an toàn của vaccin là điều cần thiết.
Nên làm gì khi có phản ứng do tiêm chủng?
Sau khi uống vaccin Sabin thường không có phản ứng phụ. Tuy nhiên sau khi tiêm các vaccin BCG, BH- HG – UV và sởi rất hay gặp các phản ứng phụ ở trẻ em. Các phản ứng đó có thể là toàn thân (trẻ sốt, quấy khóc, biếng ăn, mệt mỏi, thậm chí nổi ban) hoặc là phản ứng sưng tấy, thậm chí thành áp xe. Vì vậy các bà mẹ cần biết đó là những phản ứng xảy ra do cơ thể phản ứng lại với vaccin tiêm vào, không cần phải điều tra nếu không phải là biến chứng sau tiêm và không vì thế mà ngần ngại hoặc bỏ những đợt tiêm tiếp theo lịch cho trẻ. Tuy nhiên, người mẹ vẫn không thể tránh khỏi lo lắng, buồn phiền trước những rắc rối với con mình sau khi tiêm và có thể làm một vài điều để hỗ trợ cho trẻ chống lại những ảnh hưởng xấu không mong muộn đó.
Nhiều trẻ sau khi tiêm vaccin BH-HG- UV bị sốt vào buổi tối, sốt cao trên 390C, có thể cho trẻ uống 1 viên paracetamol loại dùng cho trẻ em. Không nên mặc quá nhiều quần áo cho trẻ. Nếu tắm rửa cho trẻ thì phải dùng nước ấm, khi trẻ bị sốt cho trẻ uống nước hoặc nước hoa quả nhiều hơn. Sốt sau tiêm vaccin sởi có thể tới 3 ngày, đôi khi có ban nhẹ giống ban sởi. Cũng làm như nói ở trên khi trẻ bị sốt. Nếu sau tiêm vaccin HG-HG-UV mà sốt quá 24 giờ và sau tiêm vaccin sởi trẻ bị sốt quá 3 ngày thì mẹ cần đưa trẻ đến bác sĩ kiểm tra vì có thể sốt đó không phải do tiêm vaccin nữa.
Vết sưng đỏ rồi thành áp xe nhỏ và tự loét ra rồi tự lành đề lại sẹo tại chỗ chủng vaccin BCG trên cơ delta ở cánh tay trái thường làm các bà mẹ lo lắng. Đó là một phản ứng bình thường sau khi tiêm BCG, vì vậy không nên bôi rắc bất cứ thuốc gì vào chỗ loét. Chỉ cần để hở hoặc đặt băng gạc khô lên trên vết loét. Nếu vết loét đó bị viêm tấy nặng, sâu xuất hiện nhiều hạch ở nách hay gần khuỷu tay thì phải đưa trẻ đến bác sĩ khám để quyết định cần làm gì.
Chỗ sưng tấy, nóng, đỏ, đau xuất hiện ngay sau khi tiêm vaccin BH-HG-UV nếu khỏi trong 3-4 ngày là bình thường. Nếu đau và sưng xuất hiện muộn hoặc lâu hơn thì có thể là do áp xe, bà mẹ cần đưa trẻ đi khám bác sĩ để xử lý.
Những phản ứng nặng rất hiếm xảy ra, tuy nhiên các bà mẹ cần biết để sớm phát hiện và đưa con đến cơ sở y tế kịp thời cứu chữa.
(1) Một phản ứng kiểu phản vệ (giống một phản ứng choáng như đối với penicilin chẳng hạn), có thể xảy ra sau khi tiêm các vaccin bạch hầu, ho gà, uốn ván, Hemophilus influenzae (thường gây viêm phổi và viêm màng não mủ cho trẻ còn bú), vaccin sởi, quai bị và vaccin rubêôn nếu đó là những vaccin bất hoạt. Phản ứng thường xay ra ít nhất 24 giờ sau khi tiêm vaccin.
(2) Co giật chỉ được xem là biến chứng do tiêm vaccin nếu:
- Trước đây đứa trẻ chưa hề có cơn co giật nào (không kèm sốt).
- Cơn co giật đầu tiên xuất hiện trong vòng 15 ngày sau khi tiêm vaccin sởi, quai bị và rubêôn, hoặc trong 3 ngày sau mũi tiêm một loại vaccin khác.
- Trẻ cố ít nhất hai cơn co giật không có sốt cao trong vòng năm ngày tiếp theo mũi tiêm vaccin.
(3) Hội chứng não cấp hoặc viêm não nếu có các triệu chứng sau đây kéo dài trong nhiều giờ: giảm ý thức, khóc ra rả, co giật, thậm chí hôn mê, giảm hoạt tính trên điện não đồ.
Biến chứng này thực sự hiếm và nếu có nó sẽ xảy ra ít nhất 7 ngày sau khi tiêm vaccin bạch cầu, ho gà và uốn ván, hoặc ít nhất 15 ngày sau tiêm vaccin sởi, quai bị và rubêôn.
(4) Liệt (bệnh bại liệt do tiêm) tuy hiếm nhưng đã được thông báo sau khi dùng vaccin virus sống bại liệt giảm hoạt nhất là hay xảy ra ở những trẻ em có thiếu hụt miễn dịch, thường xảy ra trong vòng 30 ngày sau khi tiêm vaccin cho người có chức năng miễn dịch khỏe và trong vòng 6 tháng nếu là người có thiếu hụt miễn dịch.
Trẻ còn bú thu được miễn dịch như thế nào?
Như ta đã thấy, các kháng thể (thụ động) từ người mẹ truyền sang vốn hiện diện lúc mới đẻ và tồn tại trong năm đầu, đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ trẻ còn bú chống lại các bệnh do virus và vi khuẩn. Ngược lại, trong một số trường hợp, các kháng thể này lại có thể kìm hãm các quá trình miễn dịch do các vaccin sởi, rubêôn, quai bị mang lại nếu tiêm các vaccin này quá sớm.
Có nhiều triển vọng đang không ngừng mở ra cho việc tiêm chủng, tuy nhiên không phải là có thể tiêm vaccin cho trẻ em và người lớn chủng lại tất cả các bệnh nhiễm khuẩn.
Nếu muốn bảo vệ trẻ em chắc chắn thì trình tự, thời điểm, việc phối hợp các vaccin phải được qui định. Mục tiêu là phải xác định các phương cách đơn giản nhất và hữu hiệu nhất để bảo vệ đứa trẻ càng sớm càng tốt.
Khoảng cách giữa các mũi tiêm là bao nhiêu?
Phần lớn các trường hợp tiêm chủng lân đầu tiên là dùng vaccin phối hợp: bạch hầu, uốn ván, ho gà, vaccin bại liệt uống hoặc tiêm.
Muốn tiêm chủng đạt hiệu quả thì việc tiêm vaccin cơ bản phải được thực hiện đúng và đầy đủ. Các liều lượng, số mũi tiêm, khoảng cách giữa các lần tiêm mũi đầu tiên và các mũi nhắc lại phải được tuân thủ theo lịch trình.
Cần nhớ theo lý thuyết khoảng cách lý tưởng giữa các lần tiêm là một tháng. Trong thực tế, mặc dầu khoảng cách một tháng là tốt nhất, song khoảng thời gian đó có thể xê dịch mà không ảnh hưởng tới kết quả tiêm chủng và không bắt buộc phải tiêm lại từ đầu.
Hiệu giá kháng thể (mức gia tăng kháng thể sau tiêm chủng) đã cho thấy các khoảng cách giữa các lần tiêm có thể kéo dài mà không cần thay đối số mũi tiêm và kế hoạch tiêm chủng.
Thực vậy, người ta đã chứng minh khoảng cách giữa hai lần tiêm đầu tiên có thể kéo dài quá 3 tháng, và tới 6 tháng giữa lần thứ hai và lần thứ ba.
Đối với liều nhắc lại cũng vậy, đây không chỉ đơn thuần là liều bổ sung mà là một phần cốt lõi của việc tiêm chủng: nó phải được thực hiện 6 tới 24 tháng sau mũi tiêm thứ ba. Các mũi tiêm nhắc lại sau đó được thực hiên mỗi năm hoặc 7 năm một lần ở tuổi thiếu niên và 10 năm một lần ở tuổi người lớn.
Bất cứ tình huống nào cũng cần nhớ là nếu mũi tiêm nào đó phải hoãn lại thì không cần bắt đầu lại từ đầu toàn bộ chương trình tiêm chủng với các mũi tiêm nhắc lại, mà chỉ cần làm lại khi bị gián đoạn và tiêm cho đủ số mũi cần thiết tùy theo lứa tuổi mà thôi.
Khi có thai nên tiêm chủng như thế nào?
Một câu hỏi thường đặt ra là tiêm chủng cho một phụ nữ có thai liệu có nguy hiểm gì cho thai nhi không? Lý tưởng ra, thì tiêm chủng nên thực hiện trước khi thụ thai là vì có một số vaccin không được an toàn tuyệt đối trong khi đang có thai. Tuy vậy, các phụ nữ có thai vẫn thường được tiêm vaccin trước khi đi du lịch ra nước ngoài hoặc khi xảy ra một vụ dịch trong vùng đang sinh sống.
Có thế chia các vaccin cho phụ nữ có thai thành ba loại xét về mặt an toàn.
Các vaccin vô hại với phụ nữ có thai
Các vaccin chống uốn ván, cúm, bại liệt (vaccin Salk bất hoạt) và tả có thể tiêm mà không hề hấn gì và thường được khuyên dùng trong một số trường hợp như:
- Đề phòng bệnh cúm có thể gây sẩy thai, nên tiêm chủng cúm cho phụ nữ có thai ở bất cứ tuổi thai nào.
- Vaccin uốn ván
Tại các nước châu Âu, bệnh uốn ván sản khoa và uốn ván rốn thực tế đã biến mất, nhưng các bệnh này từ lâu đã tồn tại cực kỳ phổ biến tại nhiều nước ở châu Phi, châu Á và Nam Mỹ, và vẫn còn là một mối quan tâm to lớn của các cộng đồng đó. Tại Ấn Độ, chẳng hạn, các thống kê cho thấy có tới 8 đến 30% số ca uốn ván điều trị tại bệnh viện là uốn ván sơ sinh.
Dựa trên các cuộc điều tra về tỉ lệ tử vong, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có tới 500.000 trẻ em tử vong hàng năm do uốn ván sơ sinh tại 14 nước. Tỷ lệ chết chung là 85%, như vậy hàng năm có tới 600.000 ca uốn ván sơ sinh xảy ra tại các nước này.
Năm 1927, Ramon là người đầu tiên đưa ra lời khuyên người phụ nữ có thai cần được tiêm chủng chống uốn ván nhằm ngăn ngừa bệnh uốn ván sơ sinh trên cơ sở tính miễn dịch của trẻ mới đẻ thực tế là giống như của người mẹ; 5 tuần sau đẻ, tính miễn dịch này vẫn còn mạnh nếu người mẹ vốn có một hiệu giá kháng thể cao.
Từ đó, nhiều công trình nghiên cứu đã xác nhận việc truyền tính miễn dịch từ người mẹ, do được tiêm vaccin lúc có thai sang đứa trẻ mới đẻ, cũng như chứng minh được tính vô hại của thứ vaccin này.
Giờ đây, nhờ hiểu biết chắc chắn rằng các kháng thể được truyền từ người mẹ sang thai nhi qua nhau và tính vô hại của việc tiêm vaccin nên đã đưa tới kiến nghị tiêm vaccin này cho phụ nữ có thai.
Trong khuôn khổ chương trình tiêm chủng mở rộng. Tổ chức Y tế Thế giới nhấn mạnh giá trị của vaccin này đối với phụ nữ đang tuổi sinh đẻ cũng như phụ nữ có thai.
Lịch tiêm vaccin phòng uốn ván theo quy định của Bộ Y tế:
* Tiêm mũi một (UV1) khi có thai lần đầu, hoặc phụ nữ 15-35 tuổi ở vùng có nguy cơ mắc uốn ván sơ sinh cao.
* Tiêm mũi hai (UV2) cách mũi UV1 ít nhất 4 tuần.
* Tiêm mũi ba (UV3) cách mũi UV2 ít nhất 6 tháng.
* Tiêm mũi bốn (UV4) cách mũi UV3 ít nhất 1 năm hoặc lần có thai tiếp.
* Tiêm mũi năm (UV5) cách mũi UV4 ít nhất 1 năm hoặc lần có thai tiếp.
Chú ý: Mũi tiêm UV1 là mũi vaccin uốn ván được tiêm lần đầu. Nếu chỉ tiêm 1 mũi vaccin uốn ván thì sẽ không có tác dụng phóng bệnh mà phải tiêm đầy đủ 5 mũi phòng uốn ván mới thật sự có hiệu quả.
Ở phụ nữ có thai nên tiêm sớm liều nhắc lại vào lúc thai 4 tháng và không muộn hơn một tháng trước ngày dự kiến đẻ,
Vaccin chống bại liệt: tiêm vaccin bất hoạt Salk rất có hiệu quả và an toàn đối với phụ nữ có thai.
Vaccin chống viêm gan B nên được dùng tại những vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao.
Thận trọng và chống chỉ định
Hiểu biết những chống chỉ định tiêm vaccin và có thái độ thận trọng là một phương diện quan trọng của thực hành tiêm chung. Thận trọng có nghĩa một tình huống trong đó một loại vaccin nào đó có thề được chỉ định nếu có lợi cho cá nhân nhiều hơn rủi ro và hậu quả của những phản ứng bất lợi. Ngược lại chống chỉ định nói rằng vaccin đó không được dùng. Thực hiện chống chỉ định và có thái độ thận trọng đúng mức sẽ giúp giảm thiểu sự xuất hiện những phản ứng đối nghịch và bảo vệ được sức khỏe cho trẻ em.
Những chống chỉ định chung của tiến hành tiêm chủng gồm: tình trạng đau ốm vừa hoặc nặng, bất kể hiện thời có sốt hoặc không sốt, đã có một phản ứng phản vệ gây ra những triệu chứng nguy kịch đe dọa tính mạng như suy thở, truỵ mạch đồng thời ngứa, nổi mề đay với một liều này loại vaccin trước đây, và một phản ứng phản vệ với một thành phần vaccin nào đó, hoặc những kháng nguyên như protein của trứng (trứng, cua, tôm, nhộng), chất gelatin hoặc một kháng sinh. Những vaccin virus có chứa các protein trứng, liên quan đến việc sản xuất vaccin dùng trứng gà con ở thể phôi hoặc môi trường mô tế bào (tế bào xơ non) của phôi gà, gồm các virus sởi, quai bị, cúm. Tuy vậy những vaccin sởi, quai bị có chứa những lượng không đáng kể protein trứng gà và những người có tăng mẫn cảm với trứng gà có rủi ro không đáng kể với các phản ứng phản vệ với những vaccin này. Kết quả là thử nghiệm test da với vaccin sởi không có giá trị tiên đoán một phản ứng dị ứng tiếp theo đó với mũi tiêm vaccin.
Việc dùng vaccin virus sống (như MMR, OPV và thủy đậu) nói chung là chống chỉ định ở những người có suy giảm miễn dịch, kể cả những người đang dùng corticosteroid liều cao. Trường hợp ngoại lệ là vaccin sởi đã được khuyến cáo cho những người nhiễm HIV là những trường hợp suy giảm miễn dịch không nghiêm trọng.
Vì lý do rủi ru về mặt lý thuyết cho một thai nhi đang phát triển, nên các vaccin virus sống, trong phần lớn các trường hợp không được khuyến nghị khi đang mang thai. Tuy vậy, việc tiêm chủng không thận trọng không nhất thiết là một lý do để chấm dứt mang thai, nên một số vaccin virus sống (như OPV, cúm..) vẫn có thể tiêm cho người có thai. Vaccin cúm được đặc biệt khuyến nghị cho những phụ nữ mang thai vào 3 tháng thứ 2 hoặc thứ 3 (thai > 14 tuần) của thai kỳ trong những mùa có dịch cúm (từ tháng chạp đến tháng ba dương lịch), vì lý do tăng khả năng mắc bệnh cúm ở phụ nữ mang thai.
Ở một số trẻ em được tiêm chủng, vaccin có thể gây ra những phản ứng nghiêm trọng và đây có thể là lý do chống chỉ định hoặc phải thận trọng với những lần tiêm vaccin này tiếp theo. Một ví dụ là chống chỉ định những lần tiếp theo các vaccin DTP hoặc DTaP nếu hội chứng não đã xảy ra trong vòng 7 ngày ở lần tiêm vaccin DTP hoặc DtaP trước đó. Ngược lại một tiền sử sốt cao 40,50C trong vòng 48 giờ của một liều tiêm trước đó cũng là điều phải thận trọng. Trong phần lớn những tình huống như vậy, người ta có thể không tiêm mũi vaccin DTP hoặc DTaP tiếp theo.
Vaccin trong những tinh huống đặc biệt
Khi chỉ định vaccin, cần xem xét tình trạng miễn dịch (MD) của đứa trẻ và tình trạng phơi nhiễm (tiếp xúc) với nhiễm trùng. Kết quả là, trong những tình huống đặc biệt, những khuyến nghị tiêm chủng sẽ có thể khác những khuyến nghị đối với phần lớn trẻ em.
Thiếu hụt miễn dịch. Những khuyến nghị tiêm chủng cho những người thiếu hụt miễn dịch thay đổi tùy theo mức độ và nguyên nhân thiếu hụt MD, rủi ro phơi nhiễm với bệnh, và tùy theo loại vaccin.
Những vaccin vi khuẩn sống (vaccin thương hàn uống) và vaccin virus sống (như MMR, thủy đậu. ..) không được chỉ định trong phần lớn những trường hợp có dính líu đến các trường hợp có biểu hiện lâm sàng thiếu hụt MD. Một ngoại lệ là tiêm vaccin MMR và thủy đậu cho trẻ em nhiễm HIV nhưng không nghiêm trọng về mặt suy giảm MD. Trẻ em và vị thành niên mắc bệnh tăng bạch cầu cấp thể lympho đang trong thời kỳ lui bệnh vẫn có thể tiêm vaccin thủy đậu, miễn là được xem xét cẩn trọng và được thân chủ đồng ý sau khi được giải thích.
OPV chống chỉ định trong những hộ gia đình có người suy giảm MD vì lý do có rủi ro với vaccin chống bại liệt. Với những trẻ nhiễm HIV và những trẻ khác đang sống trong những gia đình có người suy giảm MD, thì OPV nên được chỉ định với đầy đủ kế hoạch dùng vaccin bại liệt. Vaccin cúm và vaccin phế cầu được chỉ định, ở những lứa tuổi thích hợp, cho những người suy giảm MD tiếp xúc trong gia đình nhằm giúp ngăn ngừa lan tràn nhiễm trùng trong những thân chủ có nguy cơ cao này. Mặc dầu vaccin chống lao BCG không được chỉ định ở những trẻ nhiễm HIV tại Hoa Kỳ, song Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) vẫn khuyến nghị tiêm BCG cho những trẻ nhiễm HIV không có triệu chứng (chưa chuyển sang giai đoạn AIDS) tại những vùng có tỷ lệ cao nhiễm bệnh lao.
Những vaccin virus sống được chỉ định với thái độ thận trọng cho những trẻ đang điều trị corticosteroid. Những trẻ đang được điều trị bằng corticosteroid liều sinh lý, hoặc dưới 2mg/kg/24 giờ prednison hoặc dưới 20 mg/24 giờ nếu trọng lượng trên 10 kg có thể vẫn dùng vaccin trong khi đang điều trị. Những trẻ đang điều trị prednison liều cao hơn hoặc bằng 2 mg/kg/24 giờ, hoặc 20 mg/ngày hoặc nhiều hơn, nếu trọng lượng trên 10 kg phải hoãn tiêm chủng virus sống ít nhất 14 ngày cho tới khi ngừng corticoid, nếu thời gian là l4 ngày hoặc hơn, thì phải hoãn tiêm chủng ít nhất 1 tháng.
Trẻ còn bú đẻ non. Đáp ứng MD với vaccin là một chức năng của tuổi sau đẻ, không phải của tuổi thai. Đẻ non không làm tăng tỷ lệ những phản ứng bất lợi do tiêm vaccin. Do vậy, trẻ đẻ non, kể cả những trẻ rất nhẹ cân, vẫn nên được tiêm vaccin theo đúng lịch tiêm chủng như những trẻ đủ tháng. Một ngoại lệ là tiêm vaccin chống viêm gan B cho những trẻ mà mẹ HBsAg âm tính. Mũi tiêm khởi đầu trong trường hợp này phải hoãn lại tới khi trẻ được 2kg hoặc 2 tháng tuổi. Liều vaccin không nên giảm với bất cứ loại nào.
Tiêm vaccin cho trẻ nhiễm HIV/AIDS nên như thế nào?
Trẻ em nhiễm HIV phản ứng ra sao với tiêm chủng?
Liệu đáp ứng miễn dịch của chúng có kém thỏa đáng không?
Sau khi tiêm chủng, liệu chúng có nhiều nguy cơ hơn xuất hiện các phản ứng bất lợi hoặc miễn dịch nhanh chóng bị ngăn chặn do nhiễm HIV?
Ngoại từ với vaccin BCG còn đối với những trẻ có phản ứng huyết thanh dương tính (với HIV) có triệu chứng hay không có triệu chứng thì việc tiêm vaccin vẫn không làm tăng các phản ứng bất lợi. Tuy vậy, đáp ứng miễn dịch đối với các vaccin sống và bất hoạt chắc chắn có bị ảnh hưởng. Những bệnh nhân AIDS và nhiễm HIV nên được tiêm vaccin dưới sự kiện soát của thầy thuốc. Mặc dầu các vaccin sống không được chỉ định cho những người suy giảm miễn dịch, song Tổ chức Y tế Thế giới vẫn khuyến cáo cho dùng các vaccin này tại các vùng có nguy cơ cao lan truyền bệnh sởi và bại liệt; lợi ích của việc tiêm chủng rõ ràng lớn hơn các phản ứng phụ không mong muốn của các vaccin này đối với những người đang nhiễm HIV. Tuy vậy nên dùng vaccin bại liệt bất hoạt tiêm để tránh gia tăng nguy cơ mắc bệnh bại liệt đôi khi xảy ra do uống vaccin sống.
Tại Hoa Kỳ, người ta không khuyến nghị tiêm chủng BCG, uống vaccin bại liệt, tiêm vaccin cúm và phế cầu cho những người có phản ứng huyết thanh dương tính với HIV.
Ở Pháp, yếu tố then chất trong việc xem xét có nên tiêm chủng hay không với một đứa trẻ đẻ ra mà người mẹ có phản ứng huyết thanh dương tính với HIV là sự cân nhắc giữa tình trạng sức khỏe của đứa trẻ với virus có liên quan.
Trẻ mắc ung thư có nên tiêm vaccin không?
Người lớn và nhất là trẻ em mắc bệnh ung thư đặc biệt dễ bị nhiễm khuẩn cũng như nhiễm virus, một phần trực tiếp do bệnh ung thư và một phần gián tiếp do mất khả năng miễn dịch thể dịch cũng như miễn dịch tế bào vì dùng thuốc chữa ung thư và dùng tia xạ.
Đương nhiên không còn đặt vấn đề sử dụng vaccin thông thường cho người bệnh ung thư trong giai đoạn hoạt động hay giai đoạn cuối, mà chỉ nói tới tiêm vaccin cho người bệnh đã ổn định, đã lui bệnh hoặc đã chữa khỏi.
Mọi người bệnh ung thư đang dùng các thuốc ngăn chặn miễn dịch không được dùng vaccin sống giảm hoạt, song nói chung, vẫn có thể tiêm các vaccin chết hoặc đã khử hoạt, các vaccin biến độc tố và vaccin polisaccharid.
Nếu muốn đạt kết quả tối ưu thì điều quan trọng nhất là tiêm vaccin trước khi tiến hành trị liệu ngăn chặn miễn dịch. Các biến chứng làm chết người đã được ghi nhận sau khi tiêm cho trẻ bị ung thư một thứ vaccin giảm hoạt thường là vaccin đậu mùa hay sởi. Vaccin BCG thì không phải là một nguy cơ cho người ung thư, trái lại, nó được dùng như một tác nhân kích thích miễn dịch trong khoa ung thư; nói chung, vaccin này vô hại song đôi khi có gây một số phản ứng như hoại tử tại chỗ (1/5000) hoặc viêm hạch (1/25); bệnh vaccin toàn thân là một ngoại lệ.
Một số vaccin nên được dùng rộng rãi cho bệnh nhân ung thư như vaccin cúm, vaccin uốn ván, vaccin bại liệt bất hoạt và vaccin phế cầu. Vaccin thương hàn dễ gây phản ứng vì vậy không nên dùng.
Sau cùng, có vấn đề được đặt ra cho những người mắc bệnh u ác tính đã chữa khỏi hoặc bằng thuốc hoặc bằng phẫu thuật cắt bỏ u. Những bệnh nhân này cần được tiêm vaccin và không phải đề phòng đặc biệt gì cả. Tuy vậy, không nên tiêm vaccin tại chỗ tiến hành giải phẫu hoặc trị liệu bằng tia xạ.
Trẻ mắc bệnh Hodgkin có nên tiêm vaccin không?
Hodgkin là một bệnh sưng to các hạch bạch huyết nằm ở ngoại vi cũng như trong nội tạng, nguyên nhân còn chưa rõ (thực chất là do tăng sản hệ võng lympho). Người mắc bệnh Hodgkin thường bị suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào.
Tuy vậy, trong giai đoạn đầu cửa bệnh, miễn dịch thể dịch chưa bị ảnh hưởng ở những người bệnh này, cơ thể vẫn sản xuất được các kháng thể và vẫn định lượng được các globulin miễn dịch.
Song người mắc bệnh Hodgkin có khả năng đáp ứng đúng đắn với việc tiêm chủng không?
Các công trình nghiên cứu chứng minh rằng những người bệnh Hodgkin to ra đáp ứng miễn dịch thuận lợi sau khi tiêm một vaccin đa giá đường ruột hoặc vaccin quai bị: song với vaccin uốn ván thì kết quả chỉ đạt chừng 60% thôi. Kháng thể càng được sản xuất nhiều sau các mũi tiêm nhắc lại.
Điều cần nhớ là trong bệnh Hodgkin, người bệnh có thể dễ bị nguy hiểm nếu tiêm vaccin sống là vì tính miễn dịch qua trung gian tế bào có bị ảnh hưởng, còn việc sử dụng các vaccin bất hoạt hoặc vaccin chết thì rất an toàn.
Vì là bệnh nặng nên nhất thiết phải tiêm vaccin dại và bao giờ cũng phải phối hợp với tiêm gamma globulin khi bị súc vật cắn dù là nhẹ hay nặng.
Trẻ đã cắt bỏ lách có nên tiêm vaccin không?
Trẻ đã cắt bỏ lá lách (do chấn thương vỡ lách, hay do một bệnh hồng cầu có chỉ định cắt lách) dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn nặng như nhiễm khuẩn huyết và viêm màng lão, đó là do khả năng miễn dịch đã bị ảnh hưởng. Trong chừng mực nửa số trường hợp nhiễm khuẩn này là do phế cầu. Vì vậy người ta khuyên nên tiêm vaccin phế cầu để dự phòng, nhất là trước khi cắt lách. Việc chỉ định tiêm vaccin là do thầy thuốc nhi khoa tiến hành, tuy nhiên không nên dùng các vaccin sống giảm hoạt cho những trẻ đã bị cắt lách; nếu dùng vaccin bất hoạt thì không nguy hiểm gì.
Trẻ mắc bệnh thần kinh hoặc mắc bệnh tim?
Trẻ mắc một bệnh thần kinh đang tiến triển thì tuyệt đối không tiêm vaccin.
Cũng nên thận trọng khi định tiêm vaccin cho một trẻ còn bú, có tiền sử lên các cơn co giật, đặc biệt là vaccin ho gà và đậu mùa. Vì vậy các bà mẹ có con bị các tình trạng như vậy cần đến khám và xin lời khuyên của thầy thuốc nhi khoa trước khi cho con đi tiêm chủng. Đối với những trường hợp đó, thầy thuốc nhi khoa sẽ chỉ định tiêm riêng rẽ vaccin ho gà và thực hiện dần dần từng liều nhỏ như đối với trẻ dị ứng, và cho dùng thêm một số thuốc chống co giật. Cụ thể bắt đầu bằng 1/4 liều, nếu không có gì xảy ra, liều sẽ có thể tăng dần, tới mũi thứ ba có thể tiêm cả liều. Nếu trẻ không chịu được thì nên hoãn các mũi tiêm tiếp theo, rồi sẽ tiêm nhắc lại vào một dịp muộn hơn.
Lời khuyên này cũng ứng dụng cho trẻ có chứng động kinh; khi tiêm vaccin thì đồng thời nên cho trẻ dùng gardenal, aspirin hoặc diazepam.
Trong trường hợp di chúng thần kinh hay tâm thần do chấn thương sản khoa hoặc một bệnh não tuổi còn bú thì chỉ được tiêm các vaccin vào cuối năm đầu.
Việc tiêm chủng cho những trẻ có bệnh tim bẩm sinh có thể là an toàn nếu trẻ đó đang ở trong một tình trạng ổn định. Trong trường hợp trẻ bị bệnh thấp tim (bệnh thấp khớp biến chứng vào tim) thì nên hoãn tiêm chủng cho tới khi hết hoàn toàn quá trình viêm (không sốt, bạch cầu và máu lắng không tăng...). Các vaccin phòng cúm và sởi là đặc biệt cần thiết trong các trường hợp này.
