Các khuyết tật cấu trúc bẩm sinh
Khoa Khuyết tật học hình thái (Dysmorphology) đã phát triển đáng kể trong vài ba thập kỷ gần đây cùng với con số các dị tật (Malformation) đã được nhận diện tăng gấp ba lần so với vài chục năm trước. Có nhiều cách nhìn nhận sâu sắc mới mẻ đã tiếp cận bệnh sinh học của đủ loại các khuyết tật (defects); tác hại tiền sinh (prenatal effect) của đủ loại các thuốc, hóa chất và các tác nhân do môi trường tạo ra đã được đánh giá đầy đủ hơn và ngày càng có khả năng phát hiện nhiều hơn các khuyết tật ở giai đoạn tiền sinh.
Việc tiếp cận khoa khuyết tật học hình thái là căn cứ trên quan niệm cho rằng bản chất các khuyết tật cấu trúc được xem là một đầu mối cho thời điểm phát sinh, cơ chế tổn thương và căn nguyên khả dĩ của vấn đề mà hết thảy đều quyết định việc lượng giá cần thiết.
Các khuyết tật cấu trúc bẩm sinh (phát sinh ở giai đoạn trước khi đẻ) có thể chia thành:
1. Đơn khuyết tật sơ phát (Single Primary defect) trong quá trình phát triển thai nhi và
2. Một hội chứng đa khuyết tật (multiple malformation syndrome)
Trong phần lớn các trường hợp, khuyết tật chỉ liên quan đến một cấu trúc duy nhất, ngoài ra đứa trẻ vẫn hoàn toàn bình thường.
Có bảy typ đơn khuyết tật sơ phát thường gặp nhất gồm:
1. Trật khớp háng bẩm sinh.
2. Tật bàn chân vẹo
3. Hở môi có kèm hoặc không hở hàm ếch
4. Hở hàm ếch
5. Các tật thông vách liên thất (hoặc liên nhĩ)
6. Hẹp môn vị và
7. Các tật không đóng kín ống thần kinh.
Với phần lớn các tật này, bệnh căn không được rõ nên việc tư vấn về nguy cơ lại liên tiếp xảy ra (những lần đẻ sau) là một việc khó, song có thể lượng giá nguy cơ lại xuất hiện một lần nữa (recurrence risk) là 2-5% đối với đứa trẻ ra lần sau của một cặp cha mẹ không mắc bệnh nhưng đã có một đứa con mắc bệnh.
Ngược lại, hội chứng đa khuyết tật bẩm sinh chỉ những trường hợp có nhiều khuyết tật được quan sát thấy mà tất cả đều do cùng một nguyên nhân hoặc được cho là do cùng một nguyên nhân đã biết. Về mặt bệnh sinh, các hội chứng này thường do các dị thường nhiễm sắc thể (sai lạc về số lượng hoặc cấu trúc) các tác nhân gây quái thai (teratogens) và do các khuyết tật của gien độc nhất (di truyền theo định luật Menđel). Nguy cơ lại xuất hiện một lần nữa là trong trường hợp được xem là đột biến mới của gien (fresh gene mutations) hoặc do các tác nhân gây quái thai tới 100% trong trường hợp một đứa trẻ có hội chứng Down mà người mẹ là một người mang một chuyển vị gien 21/21 đã được cân bằng (phần lớn rơi vào những phụ nữ tới tuổi 40 vẫn còn đẻ).
Các đơn khuyết tật sơ phát:
Các khuyết tật này, tùy theo bản chất của sai lầm trong quá trình tạo hình thai nhi gây ra khuyết tật có thể quan sát thấy, được chia thành: dị dạng, biến dạng hoặc ngừng tạo hình của cấu trúc thai đang phát triển.
Một dị dạng (malformation) là một khuyết tật cấu trúc nguyên phát bắt nguồn từ một sai lầm cục bộ trong quá trình tạo hình.
Một biến dạng (deformation) là một tình trạng suy biến về hình thái và/hoặc cấu trúc của một bộ phận đã được biệt hóa một cách bình thường.
Tạo hình dở dang hay ngừng tạo hình (disruption) là một khuyết tật cấu trúc do phá huỷ một bộ phận trước đây đã được tạo hình bình thường.
Trong số các biến dạng được ghi nhận lúc đẻ, có tới 90% sẽ tự sửa chữa, trong số không tự sửa chữa được thì phần lớn có thể sửa chữa được nếu được can thiệp sớm điều chỉnh tư thế. Nếu các dị hình hoặc tạo hình dở dang có thể sửa chữa được thì hầu hết đều cần đến giải phẫu.
Các dị dạng: phần lớn trẻ em có một dị dạng cục bộ như thông vách liên thất hoặc hẹp môn vị, còn các bộ phận khác đều hoàn toàn bình thường: Sau khi được can thiệp bằng giải phẫu, tiên lượng sẽ tuyệt hảo. Nếu không xác lập được cơ chế di truyền trội hoặc ẩn, thì các yếu tố nguy cơ (đa yếu tô) lại xuất hiện (2-5%) được ứng dụng cho những cặp cha mẹ không có các khuyết tật đó.
Các biến dạng: Đa số các biến dạng dính líu tới hệ cơ xương và có thể do quá trình uốn khuôn trong tử cung gây ra. Áp lực tạo ra một quá trình uốn khuôn “trục trặc” như vậy có thể là mang tính nội sinh, do mất cân bằng thần kinh - cơ bên trong thai thi, hoặc có thể là ngoại sinh do đa thai chẳng hạn. Dẫu là nội sinh hoặc ngoại sinh thì khả năng quẫy đạp của thai bị ảnh hưởng cũng đều dẫn tới hậu quả làm hạn chế cử động của thai, là một yếu tố quan trọng trong quá trình phát triển bình thường của hệ cơ xương, nhất là về mặt phát triển các khớp. Ngoài ra, sự biến dạng đáng kể về tư thế của bất kỳ bộ phận nào của cơ thể cũng đều có thể xảy ra nếu thai không có khả năng thay đổi tư thế và do vậy ảnh hưởng đến chiều hướng các lực tạo ra biến dạng (Phụ bản phần 3.13).
Tình trạng chật chội trong đời sống của thai (fetal crowding) nguyên nhân ngoại sinh phổ biến dẫn tới biến dạng thai ở giai đoạn tiền sinh thường là do giảm thể tích dịch ối, một tình huống bình thường hay xảy ra vào những tuần lễ cuối của kỳ thai, lúc thai nhi đang lớn lên cực kỳ nhanh. Tuy vậy, tình huống đó có thể bất thường xảy ra nếu lượng bài xuất nước tiểu của thai giảm hoặc do rò rỉ mạn tính dịch ối.
Những yếu tố ngoại sinh khác gây biến dạng gồm ngôi mông và hình dạng của khoang ối. Khi một thai nhi ở tư thế ngôi mông thì hai chân thường bị kẹt giữa thân của thai với thành tử ung. Ở tư thế này, thai không có khả năng quẫy đạp tối ưu, nên có nguy cơ 10 lần nhiều hơn dễ bị biến dạng. Hình dạng khoang ối, có một ảnh hưởng sâu sắc đến hình dạng của thai nằm trong đó, lại chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, hình dạng tử cung, thể tích dịch ối, kích thước và hình dạng, song thai, đa thai, vị trí rau bám, các u tử cung, hình dạng khoang bụng mà khoang bụng lại chịu ảnh hưởng của khung chậu, ụ nhô xương cùng và các cơ quan gần đó trong ổ bụng, và cuối cùng là tình trạng cơ thành bụng có chắc hay không...
Những biến dạng bẩm sinh do tư thế thường gặp nhất là các hình thái vẹo bàn chân và trật khớp háng bẩm sinh. Phần lớn các trẻ em có những biến dạng này thì các bộ phận khác đều hoàn toàn bình thường, sửa chữa thường diễn ra tự nhiên và tiên lượng tốt. Tuy vậy, vẫn nên xem xét kỹ lượng hơn về các khả năng căn nguyên khác có thể cỏ ảnh hưởng quan trọng hơn đối với đứa trẻ. Chẳng hạn vì lý do giảm cử động thai có thể do những dị thường nghiêm trọng về mặt phát triển thần kinh, nên trước một tình trạng cứng nhiều khớp bẩm sinh chẳng hạn, người thầy thuốc phải cảnh giác một khả năng dị dạng phát triển của hệ thần kinh.
Tạo hình (cấu trúc) dở dang: Những khuyết tật này xảy ra khi có phá hủy một bộ phận trước đây đã được hình thành một cách bình thường. Ít nhất có hai cơ chế cơ bản được biết đã gây ra các khuyết tật này:
1. Tình trạng vướng mắc tiếp theo rách ra một phần và / hoặc cắt cụt một cấu trúc (bộ phận) đã được phát triển bình thường, thường là một ngón, một cánh tay hoặc một cẳng chân do các giải xơ được hình thành vì rách màng ối trong tử cung, chúng quấn vào các bộ phận của thai và làm ngừng vĩnh viễn sự phát triển các bộ phận đó.
2. Ngừng cung cấp máu tới một bộ phận đang phát triển dẫn tới nhồi máu, hoại tử, và/hoặc làm tiêu đi các cấu trúc phía ngoài nơi bị thương tổn. Nếu giai đoạn cung cấp máu diễn ra ngay trong thời kỳ đầu khi có thai thì khuyết tật do cấu trúc dở dang được nhìn thấy lúc sinh ra đủ tháng thường liên quan đến tình trạng teo hoặc thiếu hẳn một bộ phận đặc thù nào đó. Nếu nhồi máu diễn ra muộn hơn, thì có nhiều khả năng hơn gây ra hoại tử, đó là các trường hợp teo ruột không ở tá tràng, thoát vị rốn và tật rỗng não.
Các yếu tố gen đóng một vai trò nhỏ trong bệnh sinh các khuyết tật cấu trúc dang dở, phần lớn lại là những sự kiện tản phát trong các gia đình bình thường khác. Tiên lượng các khuyết tật này tùy thuộc hoàn toàn vào quy mô và vị trí của mô tế bào đã mất. Do vậy, một đứa trẻ có một cánh tay bị “cắt cụt” (Phụ bản 3.16) chẳng hạn có một tiên lượng tốt về chức năng bình thường, trong khi một đứa trẻ có tật rỗng não thì không (xem ảnh Phụ bản 3.8).
Trong trường hợp cấu trúc dở dang do các giải xơ màng ối trong tử cung, nếu có các khuyết tật sọ mật và các chi thì đó là hậu quả vướng mắc trong nhiều giải xơ màng ối đi từ nơi bám của dây rốn vào bánh rau đến bề mặt của lớp đệm đã bị bong màng ối hoặc do trôi nổi tự do bên trong túi màng đệm. Những giải xơ này của màng ối, bắt nguồn từ cấu trúc dở dang màng ối đã được hình thành một cách bình thường, có thể gây ra các khuyết tật thứ phát thông qua nhiều cơ chế. Các dị hình xảy ra nếu một giải màng ối nào đó ngăn cản quá trình hợp nhất của khuôn mặt thành thử gây ra một tật sứt môi (cleft lip), chẳng hạn.
Ngoài ra, các biến dạng còn do thai bị chèn ép vì cạn nước ối và/hoặc một bộ phận của thai bị giải xơ màng ối thắt buộc. Tình trạng cạn dịch ối có thể do rách cả màng ối lẫn màng đệm khiến dịch ối cứ bị rỉ ra mãi. Còn thắt buộc là do thai hoặc một bộ phận của thai trở nên bất động vì sự hiện diện của giải xơ màng ối khiến thai không có khả năng thay đổi các tư thế.
Các hội chứng đa khuyết tật:
Hội chứng này bao gồm những bệnh nhi xuất hiện nhiều dị thường phát triển của hai hoặc các hệ thống.
Các hội chứng đa khuyết tật có thể do những dị thường nhiễm sắc thể hoặc gien và do các tác nhân tạo ra khuyết tật hình thể.
Vai trò di truyền:
Những rối loạn do một gen đột biến (trội hoặc liên kết với thể nhiễm sắc X ở nam giới) hoặc do một cặp gien đột biến (gen ẩn tự thân) cũng có thể gây ra một số các hội chứng đa khuyết tật bẩm sinh.
Chẩn đoán phải dựa vào nhận diện lâm sàng là vì trong phần lớn các trường hợp không có test labô nào có thể xác nhận chẩn đoán. Việc khai thác tiền sử gia đình đã có những thành viên mắc các khuyết tật tương tự là cực kỳ hữu ích. Tuy vậy, trong nhiều trường hợp hội chứng đa khuyết tật do căn nguyên gen học, sự xuất hiện lại mang tính tản phát và do vậy được xem là những đột biến mới của gen. Trong các trường hợp như vậy hết thảy mọi thành viên của gia đình đều bình thường, nên chẩn đoán tùy thuộc hoàn toàn vào việc đánh giá kiểu hiện (phenotype) của bệnh nhi.
Các tác nhân gây khuyết tật (teratogens):
Những rối loạn do các tác nhân này gây ra gồm các hội chứng đa khuyết tật do ảnh hưởng của những bệnh nhiễm trùng cụ thể hoặc do thuốc và/hoặc các hóa chất, là những chất mà phôi và/hoặc thai đã được tiếp xúc trong kỳ thai. Những tình huống này có thể dự phòng được trước khi thụ thai, nhất là trong trường hợp thuốc và hóa chất, nếu người mẹ nhận thức được rằng tác nhân đó có thể ảnh hưởng đến đứa con của mình. Mặt khác, thật khó cho một phụ nữ đang mang thai tránh không tiếp xúc với hết thảy mọi tác nhân gây nhiễm trùng.
Cần hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc và tiếp xúc với các chất hóa chất của tất cả các cha mẹ nào đã có những đứa con có hội chứng đa khuyết tật, nhất là nếu căn nguyên không được rõ.
Hầu như không thể phân biệt được mỗi kiểu dị dạng tương ứng với một loại bệnh nhiễm trùng. Tuy vậy, những tình huống này thường đi kèm tình trạng suy biến phát triển của thai, nhưng nhiễm trùng trong tử cung thường dễ bị nghi ngờ nếu có một kiểu dị dạng chung, như các trường hợp: nhỏ so với tuổi thai, chậm phát triển, hoặc có các tật đầu nhỏ, tràn dịch não thất, các tật ở mắt như nhỏ nhãn cầu, viêm võng mạc, đục nhân mắt và/hoặc tăng nhãn áp, chứng gan lách to và giảm tiểu cầu.
Các bệnh nhiễm trùng trong tử cung có một phạm vi rộng các biểu hiện lâm sàng từ rất nặng như có nhiều dị dạng cho tới những trẻ không hề có dị dạng não nhưng biểu hiện đầu tiên chỉ là trở ngại trong học tập khi đến trường.
Sau cùng có một bệnh cảnh lâm sàng quan trọng có tên gọi thuyết hợp VATER (là những chữ đầu của mỗi khuyết tật viết bằng tiếng Anh) gồm các khuyết tật cột sống (V: vertebral defects), teo hậu môn (A: Anal atresia), lõ rò và teo khí thực quản (T: tracheoesophageal fistula with atresia) và khuyết tật của thận (R: renal defects), tật chỉ có một động mạch rốn và các dị dạng tim và bộ phận sinh dục cũng xuất hiện trong thể kết hợp này. Các khuyết tật này có khả năng xuất hiện đồng thời trang hầu như bất cứ cách tổ hợp nào giữa hai khuyết tật hoặc nhiều hơn và thường được xem là một tình huống tản phát trong một gia đình bình thường.
Mục tiêu sau cùng của việc lượng giá một đứa trẻ có các khuyết tật cấu trúc là đưa ra một chẩn đoán cụ thể. Được như vậy, sẽ có khả năng tư vấn đúng đắn cho các bậc cha mẹ về nguy cơ lại xuất hiện, tiên lượng đúng về tương lai phát triển của đứa trẻ và lập được một kế hoạch thích hợp giúp đứa trẻ tiến tới phát triển tiềm năng của nó.
Nếu thiếu một chẩn đoán tổng quát như vậy, thì điều mong đợi nhiều nhất chỉ là hiểu đúng hơn bản chất và thời điểm phát sinh khuyết tật và như vậy cũng đủ giúp ích cho các bậc cha mẹ và những người khác có nhiệm vụ chăm sóc đứa trẻ có khuyết tật.
